بدأت رحلة تنظير البطن ، التي وصلت الآن إلى شق واحد وجراحة روبوتية ، بسعينا لإيجاد طرق لتقليل المراضة الجراحية. 1 منذ اتخاذ هذه الخطوات الأولى ، استمرت الجراحة النسائية باستخدام تقنيات الحد الأدنى من التدخل الجراحي في التغير بسرعة. مع التصميم المحوسب وميزات السلامة التي تتحكم فيها الرقائق الدقيقة ، يعتمد جراحو المناظير على المعدات ويحتاجون إلى فهم الوظائف الكهروميكانيكية للأجهزة. في هذه البيئة المتغيرة باستمرار ، يعد فهم خصائص الأدوات الجراحية شائعة الاستخدام أمرًا بالغ الأهمية. تشمل المعدات الأساسية لأي إجراء تنظيري: المنظار ، والكاميرا ، ومصدر الضوء ، وشاشة الفيديو ، ومنفاخ الهواء ، والمبزل ، والأدوات الجراحية. ومع ذلك ، هناك العديد من الاختلافات لكل منها.
يمكن التخلص منها أم يمكن إعادة استخدامها؟
تعد فعالية تكلفة الأدوات التي تستخدم مرة واحدة مقابل الأدوات القابلة لإعادة الاستخدام موضوعًا للنقاش. اختيار الأداة متعدد العوامل ويعتمد على الوظيفة والموثوقية والتكلفة. لذلك ، في معظم إجراءات تنظير البطن ، يتم استخدام مجموعة من الأدوات التي يمكن التخلص منها والتي يمكن إعادة استخدامها. تُستخدم المبازل والمقصات التي يمكن التخلص منها عادةً ، بينما يمكن أن تكون الأدوات القابلة لإعادة الاستخدام عبارة عن مسكات وملاعق / خطافات التخثر ومحركات الإبرة. يتم وصف أدوات التنظير البطني شائعة الاستخدام أدناه.
مناور الرحم
هذه تسمح بوضع الرحم وتوسيع مساحة التشغيل. هناك العديد من أجهزة معالجة الرحم للاختيار من بينها - HUMI® (Cooper Surgical) و RUMI® (Cooper Surgical) و Spackman و Cohen و Hulka و Valtchev و Pelosi و Clearview® (Endopath). بعضها قابل لإعادة الاستخدام والبعض يمكن التخلص منه. يأتي معظمها مع قناة لأداء أنابيب ملونة ؛ ومع ذلك ، يفتقر البعض (مثل Hulka tenaculum و Pelosi) إلى هذه القناة. مع 210 درجة ، تتمتع Clearview بأكبر نطاق للحركة في المستوى الأمامي للخلف. محاور Hulka tenaculum و Spackman و Cohen مستقيمة ، مما يعيق نطاق حركتها ويحد من استخدامها في إجراءات تنظير البطن المتقدمة. 2
الشكل 1. الأكمام أو أطواق المبازل ذات القوام المختلف.
إبرة فيريس
هذه إبرة مصممة خصيصًا بإبرة داخلية حادة محملة بنابض وإبرة خارجية حادة لتحقيق استرواح الصفاق عند إجراء تنظير البطن المغلق. وهي متوفرة في شكل يمكن التخلص منها وقابلة لإعادة الاستخدام بأطوال 12 سم أو 15 سم.
ترتبط معظم الإصابات في الإجراءات طفيفة التوغل بإدخال المنفذ الأساسي ، مما يؤدي إلى نقاش غير محسوم حول فوائد تقنيات الوصول المختلفة (الوصول المفتوح أو المغلق أو المباشر). لا يوجد دليل على أن أي أسلوب منفرد أفضل في الوقاية من المضاعفات الوعائية أو الحشوية الكبرى ، على الرغم من أن الوصول المغلق ينطوي على مخاطر أكبر للفشل. خلصت مراجعة كوكرين الحديثة إلى أن الوصول المباشر إلى الأوعية الدموية ينطوي على مخاطر أقل للإصابة مقارنة باستخدام إبرة Veress. 3
مبزل / قنية
تُستخدم لإنشاء قنوات صغيرة عبر جدار البطن وهي متوفرة في مواد مختلفة (انظر الشكل 1). تتوفر المبازل التي يمكن التخلص منها والقابلة لإعادة الاستخدام بأحجام متنوعة وتشترك في الأجزاء المشتركة التالية:
يقطع الطرف الحاد مسار الوصول عبر جدار البطن ، بينما يقوم الطرف الحاد بسحب الأنسجة للوصول إلى التجويف البريتوني.
الأكمام: هي قناة العمل. يمكن تركيب غلاف أو طوق المبزل على السطح الخارجي للمبزل للمساعدة في تثبيته بجدار البطن. يحتوي البعض على بالون داخلي قابل للنفخ وحلقة بلاستيكية / مطاطية عند طرفهم لتوفير التثبيت.
الصمامات: تمنع أنظمة الصمامات المختلفة تسرب المبازل وتسمح بإدخال الأدوات.
المنفذ الجانبي: تحتوي العديد من المبازل على منفذ جانبي يمكن استخدامه للتضخم أو العادم.
منظار البطن
تختلف أحجام المناظير المستخدمة في تنظير البطن من 2 مم إلى 12 مم. الحجم 1 0 مم هو الحجم الأكثر استخدامًا في أمراض النساء. مثل منظار الرحم ، يمكن مشاهدة منظار البطن من 0 ˚ أو 30˚ أو 45˚. في نطاق الحول ، يتم توجيه خط البصر بعيدًا عن مرفق مصدر الضوء. يوفر التلسكوب 0˚ منظرًا أماميًا يتوافق مع النهج الطبيعي ويفضل من قبل معظم أطباء أمراض النساء. من المفيد وجود مساعدين أقل خبرة. تلسكوب دوار 30 درجة لتوسيع مجال الرؤية ، جيد للحالات المعقدة. المنظار بزاوية 45 درجة مفيد في تنظير البطن بشق واحد ولكنه غير شائع. يحتوي كل منظار البطن على رقم محفور على العدسة يحدد زاوية الرؤية.
الشكل 2. سلسلة من القابضين.
حجم الصك
القطر الأكثر شيوعًا لأجهزة تنظير البطن هو 5 مم ، لكنها تتراوح من 2-12 مم. أعمدة الجهاز ذات الأقطار الأضيق (أقل من 5 مم) أقل صلابة وبالتالي فهي أكثر مرونة وأقل هشاشة من الإصدارات الأعرض. يتراوح طول الأدوات القياسية بين 34-37 سم. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو تنظير البطن في موقع واحد ، فإن الأدوات التي يبلغ طولها 45 سم مفيدة.
معدات غير طاقة
توفر معظم أدوات تنظير البطن أربع درجات فقط من حرية الحركة: للداخل / الخارج ، لأعلى / لأسفل ، لليسار / لليمين ، ودوران. أيضًا ، توفر بعض الأجهزة التي تسمى الأدوات المفصلية / الدوارة زوايا عند أطرافها ، وهي مفيدة بشكل خاص للتثليث عند إجراء تنظير البطن بشق واحد. 4
عادةً ما يكون للقابض والمقص غمد معزول ، وجهاز عمل مركزي ، ومقبض والقدرة على تدوير نهاية العمل.
يشبه المقبض الحلقي المقبض الحلقي التقليدي في معظم حوامل الإبر المستخدمة في الجراحة المفتوحة. يمكن أن تكون في خط أو بزاوية 90 درجة بالنسبة لمحور العمل. تقع بعض المقابض بينهما:
تسمح قبضة المسدس بدمج وظائف متعددة ؛ و
المقبض المحوري على محور الجهاز.
تحتوي المقابض على أنواع مختلفة من السقاطة التي توفر آلية قفل.
عادة ما تستخدم المقصات ذات الرؤوس المنحنية المشابهة لميزينباوم. يمكن أيضًا توصيل معظم مقصات التنظير الداخلي بأجهزة الجراحة الكهربائية. يتم إنتاج المقصات بنصائح مختلفة.
يمكن أن تكون فكي الإمساك (انظر الشكل 2) أحادية الفعل (فك واحد ثابت وفك مفصلي واحد) أو ذات تأثير مزدوج (كلا الفكين مفصليان). تُغلق الفكوك أحادية الحركة بقوة أكبر ، مما يجعلها مثالية للأدوات مثل محركات الإبرة. يعمل الإجراء المزدوج على فتح الفكين على نطاق أوسع بحيث يكونان مناسبين بشكل أفضل كأدوات تشريح. توجد العديد من المتغيرات القابض ، مع خصائص سطح مختلفة في داخل الفكين ، اعتمادًا على الاستخدام المقصود:
الصدمة: مسننة عميقة أو مدببة لقبضة محكمة.
غير مؤلم: مسنن ناعماً للتعامل اللطيف.
وبالمثل ، يتوفر تيناكولا بالمنظار أيضًا بفكين واحد ومزدوجين الأسنان.
هناك عدة أنواع من برامج تشغيل الإبر المتاحة ، ويعتمد الاختيار إلى حد كبير على ما يفضله الجراح. الفك السفلي إما منحني أو مستقيم. عادة ما يكون لديهم أسطح مسطّحة أو مسننة بدقة تسمح لهم بإمساك الإبر من جميع الاتجاهات. تحتوي بعض حاملات الإبر (تسمى إعادة الضبط الذاتي) على مسافة بادئة على شكل قبة في الفكين تقوم تلقائيًا بتوجيه الإبرة في اتجاه رأسي ، مما يسهل الإمساك بالإبرة. ومع ذلك ، يمكن أن تجعل المسافة البادئة من الصعب تحميل الإبرة بزاوية مائلة. كما ذكرنا سابقًا ، تأتي برامج تشغيل الإبرة أيضًا في أنواع مختلفة من المقابض (على سبيل المثال ، قبضة الإصبع ، قبضة اليد ، قبضة المسدس).
مسامير ليفية على شكل مسبار مع طرف المفتاح. غالبًا ما يتم استخدامها أثناء استئصال الورم العضلي.
الري بالشفط هو جهاز متعدد الأغراض. يستخدم معظمهم صمامات بوق ، لكن البعض يستخدم صمامات منزلقة. يمكن تشغيل أنظمة الري بآليات مختلفة ، بما في ذلك أكياس الضغط أو المضخات. قد يتم استنشاق الثرب أو قناة فالوب أو الأمعاء بواسطة مسبار الشفط ، ويجب فك النسيج المتصل بعناية ورفق.
إبرة الشفط هي إبرة قياس 16/22 تستخدم لنضح وحقن السوائل.
هناك نوعان من العقد للاختيار من بينها: مغلق ومفتوح. لكل منهما عيوبه ومميزاته.
جهاز الطاقة
تشمل مصادر الطاقة معدات أحادية القطب وثنائية القطب وثنائية القطب المتقدمة والتوافقية والجمع والتقطيع. تستخدم الأجهزة أحادية القطب بشكل شائع لشق الكفة المهبلية أثناء استئصال بطانة الرحم واستئصال الرحم بالمنظار. يمكن استخدام أنواع مختلفة من الخطافات والملاعق أحادية القطب ، وتحتوي معظم المقصات على مرفقات لربط خيوط أحادية القطب.
تحتوي الأجهزة ثنائية القطب على شكل موجة مستمرة من التيار الكهربائي بين الفكين ، مما يقلل من فرصة تلف الأنسجة المجاورة. أنها تحقق انسداد الأنسجة والإرقاء من خلال التخثر الحراري ، على الرغم من أنها تفتقر إلى القدرة على القطع. الجهاز الكلاسيكي ثنائي القطب هو ملقط Kleppinger ثنائي القطب. يوجد الآن عدة أنواع من الأجهزة ثنائية القطب ، وكثير منها عبارة عن أشكال إمساك. 5
كان التطوير الجراحي لأجهزة الطاقة ، خاصة مع القدرات المتقدمة ثنائية القطب ، في قلب النمو الأسي للجراحة بالمنظار. جزء من الشعبية المتزايدة لهذه الأجهزة هو حقيقة أنها تستخدم الآن في بعض الأحيان في الجراحة المفتوحة وحتى الجراحة المهبلية. 6
توفر الأجهزة ثنائية القطب مثل LigaSure ™ و Gyrus PKS ™ و EnSeal® الإرقاء في أوعية يصل حجمها إلى 7 مم. إنها توفر جهدًا منخفضًا ، ولها ردود فعل قائمة على الممانعة لتعديل الطاقة المقدمة ، وتنظيم درجة حرارة الأنسجة أقل من 100 درجة. وبالتالي ، فإن الطاقة ثنائية القطب تولد الكولاجين والإيلاستين في جدار الوعاء الدموي. الأنسجة المُحوَّلة ، ومقاومة الأنسجة ، والضغط يغلق جدار الوعاء الدموي في عملية تسمى تخثر الوصلة. تقلل هذه الأجهزة من الانتشار الحراري ، والتفحم ، والالتصاق مقارنة بالأدوات ثنائية القطب التقليدية. ومع ذلك ، تتطلب بعض هذه الأجهزة معدات جراحية كهربائية متخصصة وهي باهظة الثمن. 7
يوفر LigaSure (Covidien) شكل موجة مستمرة ثنائية القطب مع آلية قطع متكاملة. يوفر GyrusPK (Gyrus ACMI) شكل موجة نبضية ثنائية القطب تسمح بتبريد طرف الأنسجة والجهاز أثناء مرحلة انقطاع الطاقة ، ولكنها تفتقر إلى القدرة على القطع. إنسيل (Ethicon) يحتوي على جزيئات موصلة بحجم النانو تقوم بتوجيه الطاقة والتحكم في درجة الحرارة بين الفكين. مثل LigaSure ، فهو متعدد الوظائف مع I-Blade ™ لقطع الأنسجة المختومة.
تحتوي الأجهزة التوافقية على بلورة كهرضغطية في الهاتف تقوم بتحويل الطاقة الكهربائية إلى طاقة فوق صوتية. يتم توصيل هذه الطاقة إلى شفرات متحركة عند طرف الجهاز ، مما يؤدي إلى اهتزازها بتردد 55 ، 000 هرتز. يتم قطع طرف الجهاز ميكانيكيًا بدرجة معينة من التخثر الحراري الجانبي للإرقاء. لا يوجد تيار نشط في الأنسجة. تتمتع الأجهزة التوافقية بميزة كونها أكثر برودة (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
